센터명	남동구가족센터	등록 No.

이 름			생년월일	□□□□□□-□******
연 락 처	(휴대폰,필수) 010-□□□□-□□□□
거주지 주소
신청 사유	※ 선정심사 진행에 필요한 부분으로 중복 체크 가능합니다. 체크 된 사항은 관련 증빙서류를 첨부하셔야 심사에 반영되오니 참고하시기 바랍니다. 해당 사항에 ☑체크 하여 주시기 바랍니다. □ 긴급돌봄 필요(질병, 입원, 사고, 가족 돌봄 부재 등) □ 한부모·조손가정 □ 장애아동 또는 장애부모 가정 □ 다자녀 가정 □ 맞벌이 가정 □ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 북한이탈주민 □ 결혼이민자 □ 960시간 초과(예정) □ 해당사항 없음
신청 아동	성명	생년월일			사용시간 (2025년 8월 말 기준)
		□□□□□□-□******
		□□□□□□-□******
		□□□□□□-□******
신청 사유(서술형)
※ 심사에 반영되오니 신중히 작성하여 주시기 바랍니다.

아이플러스 길러드림 1040천사 돌봄 사업 지원신청서

위와 같이 1040천사 돌봄 사업 지원금 신청서를 제출합니다.

신청일         년      월     일

신청인                     (서명)

1040천사 돌봄 사업 선정 심사 관련 개인정보 수집 ․ 활용 동의서

남동구가족센터는 1040천사 돌봄 사업 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법령에 의거하여, 신청자로부터 개인정보를 수집·활용함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다.

아래의 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적 : 선정 심사를 위해 필요한 본인 식별 확인 및 응시자의 선정 관련

심사자료, 선정 관련 정보 안내

※개인정보는 1040천사 돌봄 사업 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 신청 사유 항목에 해당하는 등의
지원 관련 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업운영 기간에만 보유, 이용, 보관되며, 반환 청구 기간 이후 폐기됩니다. 온라인으로 제출한 서류는 반환 대상에서 제외됩니다.

4. 동의 거부권리

위  개인정보 수집․활용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 채용 심사 대상에서 제외합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(   ),  동의하지 않음(   )

2025년          월          일

이름:                  (서명)

남동구가족센터장 귀하

※ 반드시 자필 서명 후 제출

※ 추가 증빙서류를 제출하셔야 심사에 반영되오니 참고하시기 바랍니다.