가족프로그램 「도담누리」 신청서

신청자 대표 이름
연락처
활동 장소	공동육아 나눔터	백석LH (수)			불당이안 (금)				불당LH (월)			성성동 (월)
		※ 나눔터 이용 가능 요일 필수 확인 후 신청 요망
	기타장소 (가정, 놀이 활동장소)
활동 요청일		예) 화 11:00, 수 11:00 가능한 경우 (※2순위 필수 선택)
		요일 시간	월			화		수			목			금
		11:00	예시 (1순위)					예시 (2순위)
		12:00
		13:00
		14:00
		15:00
		16:00
		17:00
		※ 도담누리 마지막 활동 시작 시간은 16시입니다.(소요시간 50분)
신청자		연번		보호자 성명			자녀 성명			자녀 성별			자녀나이(개월수)
		예시		김건강			김나눔			여			4세(36개월)
		1
		2
		3
		4
		5
		6
특이사항 (특이체질, 알레르기 등)

※ 신청 시 주의사항

- 부모-자녀 1:1 프로그램이므로 신청자 외 가족 동반 시 프로그램 진행이 어려울 수 있습니다.

프로그램 진행 시 그룹 사정에 의한 휴강 시 회기 보강이 불가능합니다.(강사 사정의 경우 예외)

프로그램 시작 후 장소 변경이 불가능합니다.

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

천안시건강가정지원센터 서비스 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공, 사업 및 프로그램 홍보 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력 관리
보유 및 이용 기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음 (즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

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□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정･다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정･다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
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2025년     월     일

(본인)                             성명                       (서명 또는 인)

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