센터명	부산동구가족센터	등록 NO.	2025 -

아이돌보미 신청서

이    름

생년월일

-

연 락 처

□ 휴대폰 :                         □ 비상연락처 :                      (관계 :       )

거 주 지

주    소

양육경험

(자녀외 돌봄)

□ 양육경험:        년

□ 양육경험: 없다

장애인등록증

(복지카드)

□ 없음

□ 있음 (               )

수당 계좌

① 은행명 :             ② 계좌번호 :                             * 예금주가 본인이어야 함

취업 취약 유형

(중복체크가능)

□ 국민기초수급권자  □ 차상위 계층  □ 저소득층(최저생계비 150% 이하)  □ 6개월 이상 장기실업자

□ 여성가장  □ 고령자(만 55세 이상)  □ 장애인(등급 :      )  □ 북한이탈주민   □ 결혼이주자

□ 해당사항없음

자격증소지

(해당자만)

□ 보육교사 자격증               □ 간호사 자격증              □ 유치원정교사 자격증

□ 장애아관련 자격증             □ 초등학교 정교사            □ 기타 (                     )

아이돌봄 관련

경력사항

기  간

활 동 사 항

기 관 명

년   월  ~      년   월

년   월  ~      년   월

년   월  ~      년   월

돌봄가능아동연령

(중복체크가능)

12개월 이하

1세~2세

3세~4세

5세~6세

8세~12세

활동가능요일

(중복체크가능)

월

화

수

목

금

토

일

활동가능시간

(중복체크가능)

06:00

~

09:00

09:00

~

12:00

12:00

~

16:00

16:00

~

17:00

17:00

~

18:00

18:00

~

19:00

19:00

~

20:00

20:00

~

22:00

22:00

~

06:00

활동가능지역

(중복체크가능)

범일

초량

수정

좌천

학       력

□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상

활동희망장소

□ 이용자 가정  □ 돌보미 가정  □ 육아정보나눔터  □ 모두 가능

활동참여경로

□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유  □ 홍보물 □ 기타 (          )

결격여부

확    인

○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크

□ 예       □아니오

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

자기소개

&

지원동기

봉사활동이나 사회활동 경험

장/단점

및 특기

컴퓨터 활용능력

(O표시)

구 분	상	중	하
인터넷 활용	관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 활용 가능 ( )	인터넷 검색 가능 ( )
문서 작업	관련 자격증 소지 ( )	문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )

* 제출서류 (공통서류) : 아이돌보미 신청서 1부 / 개인정보 수집 이용동의서 1부 / 주민등록등본 1부

(해당자) : 아이돌보미 양성교육 수료증 1부/ 관련 자격증 사본 1부 / 경력증명서 1부 / 장애인등록증 사본 1부

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일         년     월     일

신청인 :                   (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

부산동구가족센터 서비스 제공기관(이하“센터”)의 개인정보 수집 및 이용 동의

1) 수집∙이용 목적 : 아이돌보미의 개인 식별 및 채용·활동에 따른 이력 관리

2) 수집 항목

○ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 자격 및 이력사항, 최종학력 등

○ 가족정보 – (가족관계, 성명, 생년월일), 소득수준, 계좌번호 등

3) 보유∙이용 기간 : 해당 채용기간동안 보관하고, 채용기간 종료 후 14일 경과 후 파기

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 : 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 지자체(부산시청, 동구청),

부산광역시아이돌봄광역지원센터, 사회복지법인 주는사랑복지재단 외 협력기관

2) 제공받는 자의 이용 목적 : 아이돌보미의 개인 식별 및 채용·활동에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 자격 및 이력사항 등

본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 신청이 제한될 수 있습니다.

2025년      월      일

성명 :             (서명)

부산동구가족센터 귀하