상담신청서

1. 접수사항

접수번호

접수자

접수일시

년     월     일

2. 내담자 정보

내담자 정보

성 명

생년월일

나  이

세

성 별

남 ･ 여

집전화

휴대폰

주 소

가족정보

성명

관계

나이

동거 여부

성별

연락처

□ 동거 □ 비동거

□ 동거 □ 비동거

□ 동거 □ 비동거

□ 동거 □ 비동거

상담요청 내용

가족문제

상담

내용

문제

상태

□ 매우심각

부부문제

□ 조금심각

자녀문제

□ 보통

개인문제

□ 잘모르겠음

상담유형

신청

□ 이혼전후상담  □ 부부상담 □ 부모자녀상담 □ 그 외 가족상담

□ 개인상담      □ 집단상담

찾아온 경위

□ 스스로(결정함)       □ 다른기관에서 권유함       □ 주변권유

□ 기타(        )

상담경험

상담경험

□있다      □없다

이용 상담기관명

□ 개인상담

(상담내용 :

)

□ 이혼전후상담

(상담내용 :

)

□ 부부/가족상담

(상담내용 :

)

□ 심리검사

(검사종류 :

)

상담에 따른 변화에 대한 생각

□ 변화가 없을 것 같다

□ 약간 좋은 상태가 될 것 같다

□ 매우 좋은 상태가 될 것 같다

□ 잘 모르겠다

상담가능

시간

비대면 온라인 상담 시

준수사항 및 상담동의서 안내

본 센터는 코로나 19 장기화와 사회적 거리두기로 인하여 대면상담을 진행하기 어려운 상황으로 비대면 온라인 상담을 실시하고 있습니다. 비대면 온라인 상담 진행을 위한 몇가지 준수사항을 안내해 드리고자 합니다.

(상담 장소) 온라인 상담할 때 외부의 방해를 받지 않고 안전하게 상담을 할 수 있도록 공간을 확보해주세요.

2. (안전) 휴대전화로 상담을 할 경우 걸어 다니거나 운전 중인 경우는 상담할 수 없습니다. 상담을 집중해서 진행할 수 없어 상담 효과도 기대하기 어려우며, 무엇보다 안전에 위협이 될 수 있으므로 차분하게 진행할 수는 장소에서 상담에 참여해주세요.

3. (상담) 상담은 신청한 본인(내담자)의 어려움이나 도움받고 싶은 문제를 상담사와 함께 해결해 가고자 협력하는 과정입니다. 이에 상담을 신청한 본인이 적극적으로 상담과정에 참여할 때 상담의 효과는 더 커질 수 있습니다.

4. (상담의 구조) 상담은 상담 연계 시 약속된 시간에 매주 1회 50분 기준을 기본상담으로 진행됩니다. 일정에 어려움이 있을 경우 1회기는 2일 전, 상담 시작 이후에는 1일 전 센터로 연락해주셔야 합니다. 사전 연락 없이 상담 약속 시각에 늦은 경우 남은 시간에 한해 상담을 받으실 수 있습니다. 상담 일정 및 기타 준수사항이 지켜지지 않는 경우가 2회 반복되면 자동으로 상담이 종결됩니다.

5. (상담의 구조) 비대면 온라인 상담은 온라인이라는 특성 이외에 대면상담과 동일합니다. 이에 화상으로 진행하는 것을 기본으로 합니다. 화상의 방법은 zoom, 카카오톡 페이스톡을 기본으로 하며, 상담사와 논의하여 다른 화상 방법을 사용할 수 있습니다(예: 구글미트 등). 화상상담 진행이 가능하도록 무선 데이터 사용 또는 핸드폰의 데이터 사용 가능을 확인해 주시기 바랍니다.

6. (상담료) 본 센터에서 진행되는 상담은 무료이나, 심리검사 등은 실비가 청구됩니다.

7. (비밀보장) 상담자와 내담자는 상담내용에 관해서 상담자와 내담자의 동의 없이 어떠한 내용도 발설하지 않을 것을 약속합니다. 단, 위기상황(자살, 자해 또는 살해, 폭력과 관련된 위험 등)이라고 판단될 경우나 법이나 규정이 정하는 범위(법원 및 경찰서의 요청 등)에서는 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있습니다. 본 센터는 자살 관련하여 어떤 책임도 지지 않습니다.

8. (상담기록) 본 센터는 상담자가 더 나은 상담을 위한 슈퍼비전, 사례회의의 기초자료로 사용하기 위해 기록 및 녹음을 하고 있습니다. 혹 다른 목적(연구 등)을 위해서 사용하고자 한다면 사전에 내담자의 동의를 구할 것이며, 비밀보장을 위하여 녹음된 자료는 상담 종결 후 6개월 이내에 폐기 됩니다. 위의 사항을 원하지 않을 경우 거절할 수도 있습니다. 상담사의 동의 없이 내담자가 상담내용을 녹취하는 경우 바로 상담 종결됩니다. 특히, 온라인 상담 시 상담사와 내담자는 서로 신뢰하고 안전하게 상담을 진행하기 위해 주의해주시기 바랍니다.

9. (내담자의 자율권) 내담자는 상담을 시작, 진행, 중단할 권리가 있으며, 이에 대해 상담자와 협의, 협조하는 것이 도움이 됩니다. 상담 계획이나 방법, 종료시점 등에 관해서 궁금할 때는 상담자에게 언제든지 문의하실 수 있습니다.

10. 온라인 상담을 위해 연결된 상담사의 카카오톡 메신저는 상담시간 외에는 응답이 불가할 수 있습니다. 상담시간 외에 문의 사항 있으시다면 센터 상담팀(031-245-0280)으로 연락 부탁드립니다.

11. (개인정보 제공 동의) ‘공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률’ 등에 의하여 개인정보를 수집 및 이용하기 위해서는 본인의 동의가 필요합니다. 본 센터에서 제공하는 상담 진행을 위해 그리고 다양한 프로그램의 정보를 받기 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 데 동의합니다.

위 사항들을 읽고 충분히 이해하였으며 상담받는 것에 동의합니다.

상담일자 :        년        월      일

내담자 :           (서명)

상담자 :           (서명)

온라인 상담 방법 선택
카카오톡의 페이스톡	줌(zoom)

* 기관에 방문하지 않는 온라인상담으로 본 내용을 사전에 안내해 드리니 참고하여 주시고, 1회기 상담 시 상담사와 내담자가 상호 내용 확인 후 동의하여 주시기 바랍니다.

건강가정지원센터 개인정보 수집･이용 동의서

1. 개인정보 수집∙이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수정보

내  용

신청자정보

성명 :

성별 : □남       □여

생년월일(주민등록상 생년월일) :

주소 :

휴대전화 :

e-mail :

가족정보

관계	성명	성별	생년월일	휴대전화

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 신청기간

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집∙이용에 동의합니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 수원시건강가정지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계, 사진

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함        □ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

20   년       월       일

이름 :                (서명)

수원시건강가정지원센터 귀하