배움지도사ㆍ키움보듬이 활동 신청서
성 명				성 별		□남 □ 여
생년월일				지원분야		□ 배움지도사 □키움보듬이
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지 주소
이메일 주소
최종학력	학교명	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증	자 격 증 명				취 득 일
활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
위와 같이 활동 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)